お手数をおかけいたしますが、製品不具合に関する詳細情報をご入力ください。
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不具合発生日時 | |
カタログ番号・製品名等 [必須] | |
ロット番号(製造番号等) [必須] | |
不具合数量 [必須] | 単位(本/箱 等)も入力ください
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不具合詳細 [必須] | |
お名前(漢字) [必須] | (例:ベクトン 太郎) |
お名前(かな)/Name [必須] | (例:べくとん たろう) |
ご施設名/Company [必須] | |
ご所属/Department [必須] | |
郵便番号/Postal Code [必須] | - |
都道府県/Prefecture [必須] | |
市区町村/Cities [必須] | |
町名番地/Street Address [必須] | |
メールアドレス/E-mail [必須] | 入力間違いを防止するためにもう一度入力してください。
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