お手数をおかけいたしますが、製品不具合に関する詳細情報をご入力ください。
本フォームに入力されるご担当者が代理店の場合、不具合詳細欄に発生したご施設名・所在地をご記入ください。
|
| 不具合発生日時 | |
| カタログ番号・製品名等 [必須] | |
| ロット番号(製造番号等) [必須] | |
| 不具合数量 [必須] | 単位(本/箱 等)も入力ください
|
| 不具合詳細 [必須] | |
| お名前(漢字) [必須] | (例:ベクトン 太郎) |
| お名前(かな)/Name [必須] | (例:べくとん たろう) |
| ご施設名/Company [必須] | |
| ご所属/Department [必須] | |
| 郵便番号/Postal Code [必須] | - |
| 都道府県/Prefecture [必須] | |
| 市区町村/Cities [必須] | |
| 町名番地/Street Address [必須] | |
| メールアドレス/E-mail [必須] | 入力間違いを防止するためにもう一度入力してください。
|
| お電話番号/Tel [必須] | -- |
| 内線/Extension | |
弊社製品をご利用の患者様およびご家族様からの治療に関するお問い合わせにつきましては、弊社からご案内はいたしかねます。かかりつけ医へご相談ください。
※個人情報の取り扱いに関しては、プライバシーポリシーをご参照ください。 |