医療機関・大学・研究所・企業等のお客様は、ご購入になる代理店へご相談ください。
貸出ご依頼の弊社受付分の変更については、以下フォームよりご相談ください。 ご依頼後の受付・出荷については、メディコンディーラーポータルサイトをご参照ください。
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| 貸出No（オーダーNo.） | （例：4567890） |
| タイプ [必須] | |
| 長期にチェックされた方は預託管理番号をご入力ください | |
| 短期にチェックされた方は症例日・手術日をご入力ください [必須] | （YYYY/MM/DD） |
| カタログ番号 [必須] | （複数製品の場合、代表的な製品をご記入ください） |
| ご相談内容 [必須] | |
◇代理店を経由している場合、経由している販売代理店をご記入ください。 |
| 経由している代理店名（一次店） | |
◇ご入力された案件のエンドユーザー情報をご入力ください。 |
| ユーザー名 [必須] | |
| ユーザー所在地 [必須] | |
◇本フォームに入力している契約代理店のご担当者様の情報をご入力ください。 |
| お名前（漢字） [必須] | （例：メディコン 太郎） |
| お名前（かな） [必須] | （例：めでぃこん たろう） |
| 貴社名 [必須] | |
| ご所属 [必須] | |
| 郵便番号 [必須] | - |
| 都道府県 [必須] | |
| 市区町村 [必須] | |
| 町名番地 [必須] | |
| メールアドレス [必須] |
入力間違いを防止するためにもう一度入力してください。
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| お電話番号 | -- |
| 内線 | |
お問い合わせ内容は、カタログ番号や品名等、詳細をご記入ください。
代理店名・拠点、連絡先が特定できない場合、確認後の対応となりますのでご了承ください。
※個人情報の取り扱いに関しては、プライバシーポリシーをご参照ください。 |